Sarampo, meningite, pólio: vacinas evitam sequelas para a vida toda

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Em 1960, Helena Teodoro Michelon tinha 1 ano e 2 meses de idade quando deu entrada no Hospital das Clínicas de São Paulo, com a perna direita paralisada. Até então, a febre alta tinha sido tratada com dipirona por um farmacêutico, mas o temido sintoma alertou a avó e a mãe de que o motivo poderia ser mais grave. As duas viraram a noite para conseguir uma vaga de internação.

“Só naquela noite, junto comigo, internaram 49 crianças com pólio. E lá fiquei dois meses, em um isolamento só com crianças com pólio. Fiquei no pulmão de aço. Assim começou minha luta de sequelada da pólio”, conta Helena, que hoje tem 64 anos. “Falo para as mães novas que não deixem de vacinar seus filhos. Me olhem, olhem com olhos fixos, porque eu sou prova viva da sequela da pólio. A sequela da pólio é o que eu sou hoje. Então, prestem atenção. A sequela da pólio é para o resto da vida, não tem cura. É uma deficiência permanente”.

A prevenção da paralisia infantil era uma esperança urgente, mas ainda distante no ano em que Helena foi internada. Albert Sabin havia descoberto a vacina oral contra a poliomielite (VOP) três anos antes, e a vacinação contra a doença no Brasil começaria apenas em 1961, no Rio de Janeiro e em São Paulo. O Plano Nacional de Controle da Poliomielite, primeira tentativa organizada nacionalmente de controlar a doença no país, viria apenas 10 anos depois, em 1971.

“Perto da minha casa, teve o Fernando, a Elizabeth, a filha dela… Que eu conheci, foram quatro crianças com pólio. Comigo, cinco”, lembra Helena.

“Eu fui tomar vacina de pólio quando já estava grande, com 7 anos de idade, na escola. Vi os casos diminuindo até chegar nos anos em que tinha sido exterminado da gente esse vírus maldito”.

A eliminação da poliomielite do Brasil foi reconhecida pela Organização Pan-Americana de Saúde em 1994, mas o último caso registrado foi em 1989. Helena Teodoro já era mãe de três filhos. “É óbvio que a gente recebeu com a maior alegria essa notícia, por que qual é a mãe que quer ver um filho acometido por uma sequela que fica para o resto da vida? Se a pólio não voltar, ela termina com a gente. Espero que isso aconteça. Percorremos todo esse percurso da vida e estamos terminando, estamos idosos. Então, espero que as mães tenham consciência”.

Doença que pode ser prevenida pela vacina do PNI, a poliomielite tem um esquema vacinal com três doses da vacina inativada da pólio, injetada, aos 2, 4 e 6 meses de idade, e duas doses de reforço da vacina oral, em gotinhas, aos 15 meses e aos 4 anos de idade.

Sequelas

A alta hospitalar após dois meses de internação foi o início da saga de Helena Teodoro para enfrentar as sequelas da pólio, o preconceito e a falta de acessibilidade para pessoas com deficiência no Brasil. O encurtamento na perna direita continuou por toda a vida, e, para que sua mobilidade pudesse ter uma melhora, ela passou por 13 cirurgias entre os 13 e os 16 anos na Santa Casa de Misericórdia, onde recebeu também a indicação para usar uma órtese que desse firmeza à perna mais afetada.

“O meu carrinho de bebê, que o meu pai comprou pra mim antes de eu nascer, quando minha mãe foi vender, a pessoa falou: não vou comprar, porque ela teve paralisia e pode passar pra minha criança. Tinham mães que pediam para os filhos se afastarem da gente na escola. Havia muito preconceito”, lembra. “Não tinha acessibilidade nenhuma na escola. Eu tinha que subir escadas para ir à aula que não tinham corrimão. Pra subir, eu conseguia, sentando e encostando na parede. Mas, para descer, descia rolando. Se chovia na escola, eu não descia nem no recreio. Para ir ao banheiro, eu precisava ajuda das professoras e nem sempre elas estavam dispostas a ajudar”.

O uso de órtese e a dificuldade de caminhar se agravaram conforme a dona de casa envelheceu. Em 1998, uma queda fez com que fraturasse o joelho e iniciasse o acompanhamento na Associação de Assistência à Criança com Deficiência (AACD), instituição sem fins lucrativos fundada inicialmente para acompanhar crianças com sequelas da poliomielite. A  superintendente de práticas assistenciais da AACD, Alice Rosa Ramos, conta que hoje os pacientes com sequelas da poliomielite são poucos e com tratamentos de longa data, ou imigrantes de países onde a pólio não foi eliminada ainda.

“Mas a gente tem outras doenças também, principalmente o sarampo e a meningite, que podem ser prevenidas por vacina e causam principalmente quadros importantes de lesão encefálica e de sequelas motoras, visuais, auditivas e intelectuais. O sarampo e as doenças pós meningite têm uma extensão de sequelas muito maior”, acrescenta. “A falta do conhecimento da sequela leva muita gente a optar por não vacinar. Ninguém em sã consciência vai optar por participar de uma roleta russa. O número de pessoas com a sequela realmente é pequeno se comparado ao todo. Mas e se for eu? E se for o meu filho? O meu neto? Vou fazer uma aposta nisso? Eu não apostaria”.

Múltiplas cirurgias

No caso dos pacientes de pólio, é comum que apresentem em algum momento da vida a síndrome pós-pólio, com um quadro de dor, perdas motoras, maior dificuldade funcional. A médica acrescenta que a própria idade faz com que pacientes já sequelados percam ainda mais mobilidade e, por exemplo, parem de andar com órteses e fiquem na cadeira de rodas. No caso dos pacientes com sequelas da pólio, limitações motoras que são comuns à velhice chegam mais cedo e de forma mais rápida.

“Todos temos perdas funcionais. Só que eles já têm a perda, e isso se acentua com a idade, com o ganho de peso. As limitações se tornaram maiores pela associação entre o envelhecimento e a doença de base”, conta. “São pessoas que precisam de um esquema de saúde grande, com muitas cirurgias ao longo da vida para corrigir deformidades ortopédicas. Muitos evoluem com escoliose, precisam de cirurgias grandes na coluna, que podem levar a restrições respiratórias. A pólio não requer só fisioterapia. Ela requer muito tratamento cirúrgico e muitos aparelhos ortopédicos”

No caso do sarampo, Alice conta que as sequelas são ainda mais graves, com grandes comprometimentos visuais, auditivos, intelectuais e físicos. “São crianças que vão precisar ser cuidadas ao longo de toda vida. A pólio causa a paralisia flácida, que é o músculo atrofiado, mais molinho. Mas tanto no sarampo como na meningite, a gente tem uma lesão cerebral. Ocorre um aumento do tônus muscular, causado por uma lesão central, com músculos muito tensos, que fazem a pessoa entrar em várias deformidades”, diz a médica, que detalha: “Na visão, posso ter desde a baixa de visão até a cegueira total. Da mesma forma que o intelecto, que posso ter crianças que entendem um pouco ou que deixam de entender absolutamente tudo. E isso pode afetar um adulto também”.

Diante de tantos quadros graves de saúde, a médica ressalta que tudo isso pode ser evitado com a vacinação gratuita e disponível nas unidades básicas de saúde. “As pessoas mais jovens deixaram de ter contato com os sequelados da pólio. Muitos profissionais, médicos mesmo, não viveram a pólio. Um problema que a gente tem é que muitos ortopedistas que operaram casos de pólio morreram ou já se aposentaram, e no treinamento não foi mais necessário ensinar aos ortopedistas, porque a pólio desapareceu. Se voltar, vou ter que fazer a reciclagem de um monte de gente em todo o país”, alerta ela.

Amputações

Entre as mais severas doenças imunopreveníveis está a meningococcemia, infecção generalizada causada pela bactéria meningococo. Esse foi o caso do paciente Hugo Oliveira da Silva, de 16 anos, que teve a doença meningocócica aos 7 meses. Após apenas um dia, a infecção causou uma gangrena na perna esquerda e, consequentemente, a amputação deste membro.

A mãe de Hugo, Maria Francisca de Oliveira Silva, de 47 anos, conta que a doença progrediu de forma rápida. “Ele foi dormir bem e acordou com um febrão de 40 graus. Levei na pediatra e, chegando lá, ela fez todos os exames e procedimentos, mas não conseguia baixar a temperatura. Antes dos exames ficarem prontos, a pediatra percebeu que o corpo dele estava cheio de manchas vermelhas, que foram aumentando com a formação de bolhas de água. Foi então que a pediatra falou que o caso dele era meningococcemia”.

Durante a internação, a doença causou uma série de complicações, como insuficiência renal e hepatite medicamentosa, que também deixaram sequelas que precisam ser acompanhadas até hoje. “Ele vai no hepatologista, no ortopedista, faz tratamento com fonoaudiólogo, fisioterapia, hematologista e gastro”.

Na AACD desde 1 ano e 9 meses, ele passou pela terapia ocupacional, fisioterapia solo, fisioterapia aquática, musicoterapia e fonoaudiologia. Atualmente, já não é atendido mais no Centro de Reabilitação da Instituição, porém ainda conta com acompanhamento médico e na Oficina Ortopédica para ajuste ou troca de prótese da perna amputada.

A meningite meningocócica pode ser prevenida pela vacina meningocócica C conjugada, que deve ser administrada com duas doses, aos 3 e aos 5 meses de idade, e requer ainda uma dose de reforço aos 12 meses. O Sistema Único de Saúde (SUS) oferece ainda a vacina meningocócica ACWY a adolescentes de 11 a 14 anos de idade.

Já o sarampo é prevenido pelas vacinas tríplice e tetra viral. A primeira é aplicada quando a criança completa o primeiro ano de vida, e protege contra sarampo, caxumba e rubéola. Já a segunda é indicada para os 15 meses de vida, com ao menos 30 dias de intervalo após a tríplice viral.

Prefeitura de Jundiaí

BCG previne riscos imediatos; crianças devem ser vacinadas ao nascer

O direito à imunização dos bebês começa antes mesmo do nascimento, com o calendário vacinal das gestantes, que protege mãe e filho contra difteria, tétano, coqueluche e hepatite B. Ao nascer, essa proteção deve receber um reforço imediato, que inclui uma das vacinas mais conhecidas pelos brasileiros: a BCG.

A indicação do Ministério da Saúde, por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), que completa 50 anos em 2023, é que a BCG seja aplicada nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade, em bebês de pelo menos 2 quilos. Os menores que isso devem esperar atingir esse peso até receber a vacinação. Quando a vacina não é administrada na maternidade, ela deve ser aplicada na primeira visita ao serviço de saúde.

O pediatra Renato Kfouri, presidente do Departamento Científico de Imunizações da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e vice-presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm), explica que a recomendação de vacinar as crianças com a BCG ao nascer tem um motivo técnico, porque os riscos de adoecer são imediatos, e esse prazo não deve ser perdido pelos responsáveis.

“As vacinas são organizadas dentro de um calendário em função de riscos. Não colocamos uma vacina no calendário da criança contra uma doença que acomete adolescentes ou idosos. Você organiza o calendário de maneira a cobrir a fase de maior risco de adoecimento. É justamente no primeiro ano de vida, quando a criança tem imaturidade do sistema imune, em que essas doenças são mais frequentes e mais graves, como pneumonia, coqueluche, difteria, paralisia infantil, tétano, meningite. Essas vacinas incluídas nas primeiras doses são para oferecer à criança maior proteção logo após o nascimento.”

Tuberculose grave

A vacina previne contra formas graves da tuberculose, especialmente a tuberculose disseminada e a meningite tuberculosa. A doença é transmitida pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, mais conhecida como bacilo de Koch, em referência ao cientista alemão que a descobriu no século 19.  A tuberculose é uma das mais antigas ameaças de saúde pública identificadas pela ciência, já tendo sido chamada de tísica, temida como a peste branca e até romantizada como causa da morte de poetas, como Castro Alves e Noel Rosa, no caso do Brasil.

Apesar de a vacinação ter reduzido a letalidade da tuberculose, a doença permanece presente no contexto nacional, com 78 mil casos confirmados em 2022. Por isso, bebês não vacinados estão em risco de se contaminar e desenvolver formas graves da doença.

“Infelizmente, a tuberculose ainda é endêmica no Brasil, e precisamos oferecer uma vacina para as crianças o quanto antes, antes de se expor ao bacilo da tuberculose. Por isso, devem ser vacinadas imediatamente”, reforça Kfouri.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que a BCG previna mais de 40 mil casos anuais de meningite tuberculosa. Mesmo quando a vacina não consegue impedir que a criança tenha tuberculose, os casos registrados são mais brandos. Em 2022, o Brasil contabilizou 2,7 mil casos de tuberculose em menores de 15 anos, sendo que crianças de até 4 anos respondem por 37% dessas notificações.

Marquinha da BCG

Entre outros motivos, a vacina ficou famosa por causar a “marquinha da BCG”, que antigamente indicava que ela fez efeito. Essa recomendação mudou, e a vacinação não precisa ser refeita caso não ocorra a formação da cicatriz vacinal.

A Sociedade Brasileira de Imunizações explica que a formação dessa cicatriz demora cerca de três meses (12 semanas), podendo se prolongar por até seis meses (24 semanas). O processo começa com uma mancha vermelha elevada no local da aplicação, evolui para pequena úlcera, que produz secreção e cicatriza.

Eventos adversos considerados normais após a vacinação com BCG são úlceras com mais de 1 centímetro ou que demoram muito a cicatrizar, gânglios ou abscessos na pele e nas axilas, que chegam a 10% dos vacinados.

Cobertura baixa

A meta de cobertura da BCG é a menor do Programa Nacional de Imunizações. Enquanto as doses contra a febre amarela devem chegar a 100% do público-alvo, e as demais, a 95%, a vacina contra as formas graves da tuberculose tem meta de 90% de cobertura nas crianças nascidas em cada ano.

Mesmo assim, essa cobertura não foi atingida nos anos de 2019, 2020 e 2021, o que pode ter criado um contingente de crianças desprotegidas contra as formas graves da tuberculose.

Em 2022, a cobertura voltou a subir e chegou à meta de 90%, mas o resultado nacional não foi homogêneo. Acre (80%), Roraima (85%), Pará (83%), Maranhão (83%), Bahia (86%), Espírito Santo (63%), Rio de Janeiro (76%), São Paulo (82%), Santa Catarina (85%), Mato Grosso do Sul (84%) e Goiás (79%) não atingiram a meta.

História de mais de um século

A vacina BCG (Bacilo Calmette-Guérin) começou a ser desenvolvida em 1906, no Instituto Pasteur, em Paris, por Léon Charles Albert Calmette (1863–1933) e Jean-Marie Camille Guérin (1872–1961). A comprovação de que a vacina funcionava em humanos se deu apenas em 1921, 15 anos depois.

A chegada do imunizante ao Brasil foi em 1927, quando uma cepa da bactéria atenuada, a cepa Moreau, foi enviada pelo Pasteur. Aqui, a BCG começou a ser produzida pela Liga Brasileira contra a Tuberculose. Somente em 1941, porém, o recém-criado Serviço Nacional de Tuberculose (SNT) passou a recomendar a BCG a todos os governos estaduais.

Na época, a forma de imunização ainda era oral, por meio de gotinhas, e só em 1968 a vacina começou a ser substituída pela forma intradérmica, aplicada com seringa.

Presente no Brasil desde antes de o PNI ter sido criado, a BCG fez parte do primeiro calendário de vacinação infantil do país, definido em 1978. Além dela, estavam incluídas nessa primeira esquematização a proteção contra a varíola e as vacinas do primeiro ano de vida: poliomielite; sarampo; e difteria, tétano e coqueluche.

De lá para cá, houve mudanças no esquema vacinal da BCG, que alternou entre dose única e duas doses em diferentes períodos. A última mudança foi o retorno à dose única, em 2006.

Fabricação da vacina

A vacina BCG é um imunizante de vírus vivo atenuado: isso significa que ela contém a própria bactéria causadora da tuberculose, porém bem enfraquecida, de modo que não possa causar a doença.

Herdeira da Liga Brasileira contra a Tuberculose, a Fundação Ataulfo de Paiva (FAP) é a única instituição que produz a vacina BCG no Brasil, desde que a amostra do bacilo atenuado chegou da França, há quase um século.

Entretanto, a fábrica da FAP, no bairro de São Cristóvão, na zona norte do Rio, segue parada há mais de um ano após interdição da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Em consequência disso, o Ministério da Saúde vem importando o imunizante por meio do Fundo Rotatório da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas).

Uma fábrica em Xerém, na cidade fluminense de Duque de Caxias, chegou a ser planejada, mas a obra nunca foi concluída. Sem a previsão de fábrica nova ou de liberação da planta antiga, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) assinou um termo de manutenção com a FAP, para que ela possa recuperar a capacidade e as condições de operação para a produção nacional da vacina BCG.

Com esse acordo, o Instituto de Biologia Molecular do Paraná (IBMP) e o Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos/Fiocruz) vão atuar em curto e médio prazo para adequar a fábrica antiga e concluir a nova. O IBMP também se tornará mantenedor da Fundação Ataulfo de Paiva (FAP), assumindo a responsabilidade por validar a composição da diretoria e dos conselhos deliberativo e fiscal.

Para garantir a oferta da vacina, a Fiocruz negocia com uma fábrica na cidade de Vigo, na Espanha, que teria condições imediatas para operar a produção da vacina BCG da FAP. A BCG produzida na FAP, ainda descendente da cepa vinda da França, é chamada de BCG Moreau Rio de Janeiro, com certificação da OMS e da Anvisa. Por meio do acordo, essa fábrica espanhola produziria essa mesma cepa, já certificada. Mesmo assim, será necessário que a Anvisa realize a inspeção do novo local de fabricação com vistas à obtenção da certificação de boas práticas. Caso todos os prazos e objetivos se concretizem, a expectativa seria poder voltar a entregar vacinas a partir do segundo semestre de 2024.